Aanmeldformulier

Basisgegevens leerling
Voorkeur RENN4 school*
Selecteer hier de school van uw voorkeur. Uw aanmelding wordt automatisch verstuurd naar de geselecteerde school.
Voorkeur locatie
Achternaam*
Voornaam / Voornamen*
Roepnaam*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Geboorteplaats
Geboorteland*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Gemeente*
Telefoon thuis*
Telefoon mobiel
Burgerservicenummer*
Graag een kopie van het bsn-nummer of het legitimatiebewijs meesturen of in- leveren. Kopie legitimatiebewijs verplicht vanaf 14 jaar.
Toelaatbaarheidsverklaring*
- Ja
- Nee
(indien ja: graag een kopie meesturen
Gaat u akkoord met de aanvraag voor een TLV?
- Ja
- Nee
Alleen invullen indien er geen toelaatbaarheidsverklaring aanwezig is.

Gegevens ouders/verzorgers
Ouder/verzorger 1
Naam ouder/verzorger 1*
Eerste aanspreekpunt
Relatie tot de leerling*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Telefoon thuis*
Telefoon mobiel
Geboorteland*
Burgerlijke staat*
Gezaghebbend*
- Ja
- Nee
E-mailadres
Uitnodigen voor gesprekken en bijeenkomsten*
- Ja
- Nee
Ouder/verzorger 2
Naam ouder/verzorger 2
Relatie tot de leerling
Adres*
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Land
Telefoon thuis*
Telefoon mobiel
Geboorteland*
Burgerlijke staat*
Gezaghebbend*
- Ja
- Nee
E-mailadres
Uitnodigen voor gesprekken en bijeenkomsten*
- Ja
- Nee

Gezinssamenstelling
Relatie 1
Naam Relatie tot leerling Geboortedatum
Relatie 2
Naam Relatie tot leerling Geboortedatum
Relatie 3
Naam Relatie tot leerling Geboortedatum
Relatie 4
Naam Relatie tot leerling Geboortedatum
Relatie 5
Naam Relatie tot leerling Geboortedatum

Voogdij of ondertoezichtstelling (OTS)
Gezinssamenstelling*
Naam (gezins)voogd
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres

Medische gegevens
Naam huisarts
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
Medicatiegebruik
Geef hier het soort medicijn aan evenals de dosering
Medicatiecontrole door
Geef hier de instelling, de naam van de arts en het telefoonnummer op.

School van herkomst
Naam school van herkomst
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
Contactpersoon
Huidig niveau en leerjaar
Advies school van herkomst m.b.t. niveau en leerjaar

Hulpverlenende instanties
Naam instantie 1
Adres instantie 1
Straat + huisnummer Stad Postcode
Contactpersoon instantie 1
Telefoonnummer instantie 1
Naam instantie 2
Adres instantie 2
Straat + huisnummer Stad Postcode
Contactpersoon instantie 2
Telefoonnummer instantie 2
Naam instantie 3
Adres instantie 3
Straat + huisnummer Stad Postcode
Contactpersoon instantie 3
Telefoonnummer instantie 3

Overige gegevens
Cognitieve en didactische ontwikkeling
Bestand 1
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Cito-gegevens, Plaatsingswijzer, Intelligentieonderzoek, Rapporten, Advies school van herkomst m.b.t. niveau en leerjaar. Cito-eindtoets basisonderwijs + CITO LVS gegevens
Bestand 2
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Cito-gegevens, Plaatsingswijzer, Intelligentieonderzoek, Rapporten, Advies school van herkomst m.b.t. niveau en leerjaar. Cito-eindtoets basisonderwijs + CITO LVS gegevens
Bestand 3
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Cito-gegevens, Plaatsingswijzer, Intelligentieonderzoek, Rapporten, Advies school van herkomst m.b.t. niveau en leerjaar. Cito-eindtoets basisonderwijs + CITO LVS gegevens
Leergedrag en sociaal emotioneel functioneren
Bestand 1
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Groeidocument, Ontwikkelingsperspectiefplan, Handelingsplan + evaluatie, Psychiatrisch onderzoek.
Bestand 2
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Groeidocument, Ontwikkelingsperspectiefplan, Handelingsplan + evaluatie, Psychiatrisch onderzoek.
Bestand 3
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Groeidocument, Ontwikkelingsperspectiefplan, Handelingsplan + evaluatie, Psychiatrisch onderzoek.
Informatie hulpverlening
Bestand 1
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Recente verslaglegging van de hulpverlening. Bijvoorbeeld behandelplan individuele therapie, dagbehandeling, 24- uurs setting.
Bestand 2
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Recente verslaglegging van de hulpverlening. Bijvoorbeeld behandelplan individuele therapie, dagbehandeling, 24- uurs setting.
Bestand 3
Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, png, doc, docx, xls, xlsx.
Recente verslaglegging van de hulpverlening. Bijvoorbeeld behandelplan individuele therapie, dagbehandeling, 24- uurs setting.

Bijzonderheden
Bijzonderheden
Toestemming verwerken en uitwisselen persoonsgegevens
De toestemming voor verwerken en uitwisselen van persoonsgegevens geldt, tot wederopzegging, voor de duur van de inschrijving op de school c.q. bij RENN4. Ondergetekende mag de toestemming op elk moment intrekken. Echter, in sommige gevallen kan het intrekken van de toestemming gevolgen hebben voor het onderwijs en de begeleiding die de school kan bieden.
*
- Ondertekende geeft toestemming voor het toezenden van de dossiergegevens van de voorgenoemde leerling aan de vervolgschool en aan instanties werkzaam op het terrein van jeugdhulp, (jeugd) gezondheidszorg, maatschappelijke ondersteuning, werk en inkomen en/ of politie en justitie. Verzenden van dossiergegevens naar andere instellingen/organisaties gebeurt alleen met aanvullende toestemming van de wettelijk gezaghebbenden (ouders/ voogd) van voorgenoemde leerling.
- Wij geven de instelling toestemming voor het maken van foto- of videomateriaal van genoemde leerling dat wordt ingezet voor onderwijs- en scholingsdoeleinden, gedurende de periode dat de leerling ingeschreven staat bij RENN4.
- Hierbij bevestigen wij dat wij het wettelijk gezag heb(ben) over en verantwoordelijk zijn voor de inschrijving van voorgenoemde leerling bij de aangegeven RENN4-school. Als er gegevens wijzigen dan zal ik dit zo spoedig mogelijk doorgegeven aan de leerlingadministratie van de school.
- Ik ga er mee akkoord dat onze zoon/dochter gemeld kan worden in de verwijsindex, zoals bedoeld in de Jeugdwet. *
* De verwijsindex risicojongeren is een digitaal systeem dat risicomeldingen over jongeren tot 23 jaar bij elkaar brengt. Het doel is vroege signalering van risico’s die een gezonde en veilige ontwikkeling naar volwassenheid van een jeugdige bedreigen, zodat tijdig hulp, zorg of bijsturing kan worden gegeven. Instanties werkzaam op het terrein van jeugdhulp, (jeugd) gezondheidszorg, onderwijs, maatschappelijke ondersteuning, werk en inkomen en politie en justitie kunnen melding doen in de index. De gemeente is verantwoordelijk voor de werking van de index binnen haar gemeentegrenzen.
Uitgangspunten
- Voor het verwerken van persoonsgegevens hanteert de school de uitgangspunten zoals verwoord in het privacyreglement van RENN4.
- In het geval van gegevensuitwisseling tracht de school de ouder(s) en/ of leerling zoveel als redelijkerwijs mogelijk te betrekken bij de uitwisseling van informatie. Ook tracht de school zo veel als mogelijk de ouder(s) en/ of leerling te informeren over de uitkomst van het overleg waarbij persoonsgegevens van de leerling zijn uitgewisseld.
- De persoonsgegevens kunnen in geanonimiseerde vorm gebruikt worden voor interne kwaliteitsdoeleinden.

Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

Stap 1 van 9

Basisgegevens leerling

Gegevens ouders/verzorgers

Ouder/verzorger 1

Ouder/verzorger 2

Gezinssamenstelling

Voogdij of ondertoezichtstelling (OTS)

Medische gegevens

School van herkomst

Hulpverlenende instanties

Overige gegevens

Cognitieve en didactische ontwikkeling

Leergedrag en sociaal emotioneel functioneren

Informatie hulpverlening

Bijzonderheden

Toestemming verwerken en uitwisselen persoonsgegevens

Uitgangspunten

Heeft u vragen?